Farmacologia Y Patologias del Sistema Respiratorio.

Farmacologia del sistema respirstorio.

 SECRECIÓN BRONQUIAL

La secreción traqueobronquial constituye, junto al componente ciliar, el sistema más importante de aclaramiento y limpieza de los diversos componentes depositados en la vía aérea (partículas, microorganismos, detritos orgánicos, células, etc.)
  La viscoelasticidad de la matriz glicoproteica (fase gel) de la secreción traqueobronquial es un factor decisivo en la sincronización de la motilidad ciliar y en el atrapamiento de partículas, favoreciendo asimismo la humidificación e impermeabilización de la superficie mucosa. Esta viscosidad está relacionada con la cantidad de agua en las capas de moco y con la concentración de glicoproteinas ácidas.

 En determinadas enfermedades broncopulmonares se producen incrementos significativos del volumen fisiológico de las secreciones, cambios cualitativos de las mismas que condicionan una mayor viscosidad y pérdida del número efectivo de cilios. Mediante fármacos se ha intentado modificar la secreción traqueobronquial de dos formas: a) potenciando la eliminación del moco de las vías bronquiales con expectorantes, o b) disminuyendo su viscosidad mediante la administración de los mucolíticos. La terapia de los estados hipersecretivos de las vías respiratorias mediante estos fármacos continua siendo objeto de controversias y debates.

FARMACOTERAPIA DE LA SECRECIÓN BRONQUIAL

EXPECTORANTES  

Son aquellas sustancias que potencian la eliminación de moco de las vías bronquiales. Pese a que para algunos autores no existan bases científicas donde apoyar la prescripción de hidratación para tratar síndromes clínicos que cursen con esputo anormal, probablemente el agua sea de gran eficacia como fluidificante, especialmente en el paciente deshidratado. El mantenimiento o restablecimiento de una hidratación adecuada (dos a tres litros por día en adultos), ayuda a impedir la desecación de moco bronquial y retrasa así la formación de tapones de moco. En los pacientes con secreciones muy espesas podría administrarse mediante aerosoles; este sistema puede resultar irritante e inducir tos y broncoespasmo. El tratamiento puede administrarse como una terapia individual para el paciente, o puede humidificarse el ambiente de la habitación de forma continuada. La eficacia de otros expectorantes va a estar condicionada por la ingesta de líquido.

 Mecanismo de acción y clasificación

Los expectorantes, igual que algunos mucolíticos, aceleran la eliminación de lipiodol depositado en bronquios y podrían actuar de distintas maneras:
- Mecanismo reflejo - Estimulación vagal a nivel bulbar
- Estimulación a nivel bronquial con parasimpaticomiméticos
- Actuación directa a nivel bronquial y células caliciformes.
 Teniendo en cuenta su mecanismo de acción, se han clasificado los fármacos expectorantes en tres grandes grupos:
- Expectorantes de acción directa: Aceites esenciales, bálsamos, sulfonamidas, anhídrido carbónico, vapor de agua, vapores de etanol.
- Expectorantes de acción refleja: saponinas, compuestos de amonio, citratos de sodio y potasio, acetato potásico.
- Expectorantes de acción mixta: creosota y derivados yodados. Con la mayoría de estos fármacos se carecen de pruebas convincentes acerca de su capacidad de inducir o mejorar la expectoración.

MUCOLITICOS

Se denominan mucolíticos a aquellas sustancias que tienen la capacidad de destruir las distintas estructuras químico-físicas de la secreción bronquial anormal, consiguiendo una disminución de la viscosidad y de esta forma una más fácil y pronta eliminación.

Mecanismo de acción y clasificación
Los mecanismos de acción son los siguientes:
- Disminución de la tensión superficial;
- Alteración de las fuerzas de asociación intermolecular;
- Ruptura de las fuerzas de cohesión intramolecular.

 Se pueden clasificar los agentes mucolíticos en los siguientes grupos:
- Agentes tensioactivos: Propilenglicol y Tyloxapol.
- Derivados de los aminoácidos: Carboximetilcisteina y N-acetilcisteina. MESNA
- Enzimas: Tripsina, quimiotripsina, etc.
- Derivados sintéticos: Bromhexina y Ambroxol.


Bromhexina                                       

 Es un producto de síntesis que se absorbe por todas las vías (oral, pulmonar, parenteral) y se transforma en el organismo siendo su tolerancia buena. Con respecto a su mecanismo de acción tiene propiedades mucocinéticas (alteración de la trama fibrilar de los mucopolisacáridos ácidos) y también se le atribuyó propiedades como antitusígeno y estimulante del centro respiratorio, sin embargo, la demostración de estos efectos presenta grandes dificultades.



               Ambroxol              

                                                         
  


Este fármaco es activo por todas las vías. Su actividad es de tipo mucocinético, actuando sobre la secreción y su transporte a nivel de las vías respiratorias. Esta actividad está representada por un efecto del fármaco sobre la producción del surfactante pulmonar, sobre la calidad del moco y sobre la motilidad ciliar lo que conlleva una mejoría de los mecanismos de autolimpieza y defensa pulmonares. La tolerancia del preparado es buena y solamente se han descrito efectos secundarios consistentes en náuseas, vómitos, diarreas y algunas cefaleas, en raras ocasiones. En lo que se refiere a trabajos clínicos, cabe indicar que existen un gran número de publicaciones en las que se evidencia que la administración de ambroxol en pacientes afectos de EPOC produce un beneficio indudable en comparación con los grupos placebo.

• Los efectos reales de los mucolíticos, de producirse, serían a nivel de mucosidad bronquial. Por eso, no están recomendados en catarros de vías altas, donde una adecuada hidratación podría ser suficiente. 

• Pese a que las patologías en las que más se prescriben estos fármacos son las bronconeumopatías agudas (bronquitis bacterianas o víricas y neumonías) no se ha demostrado realmente su eficacia en estas situaciones.

•  En el asma bronquial no hay datos convincentes que apoyen el empleo de mucolíticos y expectorantes.

El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales (encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta obstrucción es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden solas ó sólo con tratamientos especiales. La frecuencia de éstas "crisis" es muy variable, en algunos casos sólo una ó 2 veces al año, pero generalmente suceden varias crisis agudas en un período corto de tiempo, sobre todo en las épocas de cambio de clima (otoño y primavera) ó en el tiempo de frío.

En éste padecimiento, la inflamación bronquial se caracteriza por:

1. Secreciones bronquiales más espesas y más abundantes ("hiper-secresión")
2. Hinchazón interna de los bronquios ("edema")
3. Contracción sostenida de los músculos que rodean a los bronquios ("broncoespasmo")
4. Destrucción y cicatrización de la membrana celular superficial de los bronquios.

Los síntomas ó molestias que caracterizan al asma bronquial son muy variados, y dependen mucho de la severidad del problema; sin embargo los síntomas más frecuentes son:

Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con sensación de ahogo ó "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es imprescindible su presencia para el diagnóstico de asma bronquial.

Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los pulmones debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido por la persona afectada y detectarse sólo en la revisión médica.

Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vías aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen náusea y vómito al toser.
Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma esporádica ó por accesos y puede llegar a producir fatiga ó vómitos de flemas. Casi siempre es el primer síntoma de una recaída.Todos estos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda) ó en forma lenta y continua (Asma Crónica). Cuando aparecen en forma brusca se le denomina "crisis" ó ataque agudo asmático. Tanto la forma aguda como la forma crónica pueden ser muy variables en cuanto a su intensidad ó duración.

Los broncodilatadores constituyen los medicamentos de elección en el tratamiento de la enfermedad asmática sobre todo los que poseen acción antiinflamatoria como los simpaticomiméticos y las teofilinas.

SIMPATICOMIMETICOS

El tratamiento del asma moderada e intermitente consiste casi siempre en el uso de algún estimulante selectivo Beta dos, administrado en inhalación. Es notable su rapidez de acción.
 El efecto de fármacos como el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol persiste durante 4 a 6 horas. Si se requieren más dosis que las ocasionales, debe considerarse su uso regular además del sintomático cuando sea necesario.
Existen diferencias individuales, tanto en la dosis terapéutica como en la dosis tóxica. Conviene fijar una dosis diaria máxima, por ejemplo, 10 nebulizaciones, de manera que el paciente sepa que debe consultar al médico si nota que necesita sobrepasar dicho límite.
Es aconsejable enseñar al paciente a controlar el uso de su inhalador y hacerle entender que, si sus efectos aumentan o disminuyen, ello constituye un síntoma de pérdida de control y de necesidad de un nuevo tratamiento.

Los nebulizadores deben la mayor parte de sus efectos terapéuticos a las altas dosis usadas y pocas veces son necesarios, excepto en los ataques graves de asma aguda.

 Los tratamientos orales requieren dosis 20 veces mayores que las inhaladas para conseguir el mismo efecto y, por consiguiente, los efectos indeseables (taquicardia, temblor y calambres) son mucho más frecuentes.
En ocasiones se administran por la noche preparados orales de acción prolongada. No obstante, lo mejor es reservar los tratamientos orales para aquellos pocos pacientes que no pueden usar ninguno de los aparatos de inhalación de que se dispone en la actualidad.

ANTICOLINERGICOS

El bromuro de ipratropio bloquea el efecto colinérgico broncoconstrictor del vago.
Es más efectivo en los niños pequeños y en los pacientes de más edad y apenas lo es en los pacientes de edades comprendidas entre 15 y 30 años.

 La dosis que proporciona el dispositivo inhalador es probablemente demasiado baja, pero no es aconsejable la administración de dosis superiores a 2 ó 3 inhalaciones. Por tanto, el bromuro de ipratropio ocupa un segundo lugar como broncodilatador, a menos que el temblor sea un problema serio en el tratamiento con los betaestimulantes. Si la respuesta a éstos es inadecuada, lo primero que debe hacerse es ver cómo se usa el inhalador. Si se advierte que el efecto anticolinérgico es demasiado intenso, hay que investigar más a fondo, midiendo el volumen respiratorio antes y después de la administración del beta-agonista, así como al cabo de media hora de la administración de ipratropio. A estas dosis no es probable que se sequen las secreciones ni tampoco que haya interferencias con el aclaramiento mucociliar.

CORTICOIDES

Los corticoides son potentes antiinflamatorios que se han utilizado en el tratamiento de enfermedades respiratorias desde 1950. Los corticoides se utilizan con frecuencia, en forma sistémica o inhalada 

 Los corticoides han demostrado funciones benéficas en el asma, aspergilosis alérgica broncopulmonar.  En algunas condiciones como la bronquiolitis fibrosis quística y displasia broncopulmonar su uso es controvertido y no se recomienda en forma rutinaria.

CORTICOIDES SISTÉMICOS INHALADOS:

• Dexametasona
• Dipropionato de Beclometasona
• Acetato de Triamcinolona flunisolido
• Prednisonona
• Betametasona
• Budesonido
• Propionato de Fluticasona
• Nueva Mometasona

Mecanismo de Acción

-Inhiben la migración de las células inflamatorias, al reducir la producción de las citocinas y bloquear la formación de los leucotrienos.

reducen la permeabilidad vascular y la exudación hacia la vía aérea

-Promueven la destrucción celular eosinófilos y linfocitos inmaduros.

-Actúan sobre las células del endotelio vascular de las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco.

-Ejercen su acción sobre las células del músculo liso, modulan su contractilidad, al incrementar la densidad de b-adrenorreceptores e inhibir sustancias con poder broncoconstrictor.

-Incrementa la síntesis lipocortina 1 Inhibe síntesis de oxido nitroso sintetasa Inhibe la síntesis de la fosfolipasa A2 Inhibe producción de eicosanoides derivados de acido araquidónico Inhibe la producción de oxido nítrico.

Dependiendo del tamaño de la partícula depende la velocidad de absorción

Farmacocinética

• Los glucocorticoides inhalados están diseñados para conseguir los mayores efectos locales a nivel broncopulmonar y reducir al máximo la biodisponibilidad sistémica de la sustancia. 

• Se define como índice terapéutico la proporción entre la actividad tópica antiinflamatoria (efectos deseables) y las acciones adversas en el nivel sistémico.

Este índice depende de 3 factores: 

1. Potencial anti inflamatorio del medicamento
2. Porcentaje del fármaco que alcanza la vía aérea 
3. Biodisponibilidad sistémica del preparado y actividad glucocorticoide de sus metabolitos

Metabolismo

 • Hepático budesonida fluticasona dipropionato de beclometasona monopropionato de beclometasona beclometasona metabolito inactivo

• La fracción depositada en el pulmón se absorbe en su mayoría

• se distribuye a través de la circulación sistémica.

• Un tercio llega al hígado, pero la mayor parte del esteroide puede evitar este paso y teóricamente actuar en el resto del organismo.

Se llegó a concluir que la biodisponibilidad sistémica de un corticoide inhalado es la suma de la fracción del fármaco deglutido que logra escapar del metabolismo hepático en el "primer paso" y de la fracción pulmonar distribuida por la circulación sistémica.

Reacciones Adversas.

Vía de Administración

Interacciones La interacción farmacológica más conocida de los glucocorticoides inhalados es por la acción que son capaces de ejercer sobre los receptores b-adrenérgicos, y aumentan su densidad y eficacia.

Indicada.

Contraindicaciones 

• Paciente que están tomando corticoides no debe suspender bruscamente para cambiarlos por los inhalados debido a que pueden causar insuficiencia suprarrenal aguda. 

• contraindicado en el embarazo. 

• Tuberculosis • Micosis pulmonar.

Presentación Fármaco                                   Presentación Dosis

Dipropionato de beclometasona Inhalador 200 a 1000 Ug Adulto Niños varia 400 a 1000 Ug 2 a 3 veces por día.

 Fluticasona propionato Inhalador 100 a 500 Ug|dia Niños 100 Ug|dia.

 Budesonida Inhalador Capsulas 200 a 800 Ug|dia Niños 200 a 800 Ug|dia de 2 a 3 dosis 3mg capsula 30 mg|dia Prednisonona 20.

La eficacia clínica de los glucocorticoides inhalados se ha demostrado en múltiples estudios. La inhalación regular de esteroides reduce los síntomas clínicos, disminuye las necesidades diarias de broncodilatadores, decrece el número de exacerbaciones y controla la hiperreactividad bronquial testada con metacolina.